访谈直播

肥西县医保局“2020年城乡居民医保”在线访谈

访谈时间:二0二0年十一月十一日下午3:00--5:00

访谈地点:县融媒体中心演播室

主办单位:县政府网站 县融媒体中心

承办单位:肥西县医保局

访谈嘉宾:

陪同嘉宾:

  • 访谈简介
  • 嘉宾简介
根据《国务院办公厅关于印发政府网站发展指引的通知》、《肥西县人民政府办公室关于做好政府网站暨政务微博微信工作的通知》精神,县广播电视台、县政府网站开设“在线访谈”栏目,邀请部分乡镇和县直单位负责同志,回答相关热点话题,并通过互动交流,听民声、汇民智、解民忧、聚民心,促进县委、县政府中心工作、县党代会、《县政府工作报告》明确的重点工作任务的落实。本期访谈,我们邀请到肥西县医疗保障局党组成员、医疗保障基金管理中心主任姚平,他将就“肥西县城乡居民基本医疗保险政策、慢性病卡办理、异地就医报销以及贫困人口综合医保报销”等问题和大家进行在线交流。
姚平,汉族,1965年9月出生,籍贯皖肥西,安徽医科大学本科毕业,中共党员,1989年7月参加工作,现任肥西县医疗保障局党组成员,医保中心主任,分管民生工程、信访工作、政务服务等,主持医保中心工作。
文字实录

主持人:观众朋友,大家好!根据《国务院办公厅关于印发政府网站发展指引的通知》、《肥西县人民政府办公室关于做好政府网站暨政务微博微信工作的通知》精神,经县政府同意,县融媒体中心、县政府网站开设“在线访谈”栏目,邀请部分乡镇和县直单位负责同志,回答相关热点话题,并且通过互动交流,听民声、汇民智、解民忧、聚民心,促进县委、县政府中心工作、县党代会、《县政府工作报告》明确的重点工作任务的落实。

本期访谈,我们邀请到肥西县医疗保障局党组成员、医疗保障基金管理中心主任姚平,他将就“肥西县城乡居民基本医疗保险政策、慢性病卡办理、异地就医报销以及贫困人口综合医保报销”等问题和大家进行在线交流。

主持人:姚党组,您好!众所周知,城乡居民医保关系到全县70万老百姓的切身利益,也是惠及千家万户的民生工程,李克强总理在今年“两会”所作的《政府工作报告》中提出“提高基本医疗服务水平。居民医保人均财政补助标准增加30元”总理的报告让社会各界备感振奋,引发热议。目前我县正处于2020年城乡居民医保参保缴费阶段,您能否具体介绍一下今年的城乡居民医保参保对象、缴费时间、缴费标准、参保办法?

姚 平:好的。今年的《政府工作报告》中提出“提高基本医疗服务水平。居民医保人均财政补助标准增加30元”。国家进一步加大对居民医保的投入,下面就今年的参保缴费等问题向大家做个简要介绍:

一、城乡居民参保对象:

在本县范围内未参加职工基本医疗保险的下列人员,应当参加居民医保:

(一)有本县户籍的城乡居民;

(二)不是本县户籍,但持有本县居住证在原籍没有参加基本医疗保险的人员和其未成年子女;

(三)本县各类在校学生。

二、缴费标准、缴费时间、享受时间:

(一)2020年城乡居民医保缴费标准为830元/人,个人缴费280元,财政补助550元(含中央财政增加30元/人);

(二)城乡居民医保享受年度时间是每年1月1日至12月31日;

(三)每年9月1日至12月31日 为集中参保缴费期,缴纳下一年度的城乡居民医保.

(四)参保办法:

1、集中参保期:

(1)上年已参保居民,登陆“合肥医保”微信公众号,点击“服务大厅”,在业务办理中点击“居民参保缴费”,通过“微信”支付方式,自行参保缴费。到户籍或居住地村(社区)居委参保缴费的,村(社区)工作人员应帮助居民通过微信公众号续保缴费,或通过“合肥城乡居民基本医疗保险参保缴费平台”(以下简称“参保平台”)参保登记、扫码缴费。

(2)新参保居民。持户口本或居住证,到户籍或居住地村(社区)居委参保登记,由村(社区)居委通过“参保平台”录入参保人员信息(姓名、性别、身份证号、家庭住址、手机号码等),扫码缴费并打印《安徽省城乡居民基本医疗保险费专用票据》(以下简称《专用票据》)。

(3)各类中小学生。由所在学校负责组织参保,9月1日至10月30日,学校应通知并督促学生家长,按照上述两条参保方式参保。

(4)资助参保对象。按照国家和省分类资助参保要求,特困供养人员、社会散居孤儿和计划生育特殊家庭父母、受灾贫困人口参加居民医保个人缴费由城乡医疗救助基金全额代缴,低保对象、其他贫困人口、低收入家庭老年人参加居民医保个人缴费由城乡医疗救助基金补助90%,个人负担10%,计生资助对象包括夫妻双方均为农业户口的独女领证户和二女绝育户夫妇及未婚女孩、计划生育特殊家庭伤残子女和重点优抚对象包括农村60周岁以上退役士兵、老年烈士子女等参加居民医保个人缴费由专项基金补助90%,个人负担10%。乡镇、园区负责组织村(社区)居委通过“合肥医保”微信公众号或“参保平台”,逐一落实定额补助参保对象个人缴费部分。

2、非集中参保期:

未在集中参保期参保缴费的,可按规定补办参保缴费手续并享受相关医疗保险待遇?

(1)一周岁以内婴儿自出生之日起3个月内办理参保缴费的,自出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇;超过3个月参保缴费的,自缴费之日起享受城乡居民医疗保险待遇。

(2)退役士兵、刑满释放人员办理参保缴费的,自缴费之日起享受城乡居民医疗保险待遇。

(3)持有《精神障碍患者救助卡》的精神障碍患者办理参保缴费的,享受当年度城乡居民医疗保险待遇。

(4)参保人员在停止缴纳职工基本医疗保险1个月内接续参加城乡居民基本医疗保险的,自缴费之日起享受城乡居民医疗保险待遇。

(5)国家和省医疗保障部门规定的可以延长参保缴费期的人员,自缴费之日起享受城乡居民医疗保险待遇。

3、一个人一个年度只能买一份基本医疗保险。

主持人:请问姚主任,您能就筹资标准的提高,给大家解读一下今年城乡居民医保的报销政策吗?

姚  平:合肥市人民政府关于印发《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施细则》的通知(合政秘[2019]88号文件)规定:

1、封顶线:一个年度内,城乡居民基本医保基金累计最高报销30万元/人。

2、起付线和报销比例:参保居民在一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级和县级医院、市三级医院、省属三级医院住院治疗的,起付线分别为200元、500元、700元、1000元,报销比例分别为90%、85%、80%、75%。

3、减、免起付线:(1)参保学生、18周岁及以下居民住院起付线减半。

(2)恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊疾病患者,在同一医疗机构住院的,一个参保年度内只设一次起付线。

(3)贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医院、市级医院、省级医院住院起付线分别为100元、300元、500元、1000元。

(4)实行双向转诊的,免除上转首次及下转第二次住院起付线。

4、保底报销待遇:普通住院发生的符合规定的医药费用(不含住院起付线)实行保底报销,报销比例为45%。

5、基层普通门诊:居民在参保地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)发生的普通门诊费用,医保基金按照60%比例支付,单次最高支付限额分别为50元、20元,年度基金累计最高支付100元/人。

6、大额普通门诊:一个年度内,参保居民在二级及以上医疗机构普通门诊(不含慢性病门诊)发生的政策范围内医药费用,单次达到200元且年度累计超过500元的,超过部分医保基金按照60%比例支付,年度基金累计最高支付2000元/人。

7、住院分娩:参保产妇住院分娩发生的生育医疗费用定额补助1200元。产妇在妊娠期或分娩期因并发症住院产生的医疗费用,按普通住院报销,不再享受定额补助。

8、慢性病门诊。参保居民患有我市规定的门诊慢性病病种,可以申请慢性病门诊待遇。

主持人:谢谢。城乡居民医保报销问题是广大居民较为关注的热点问题,姚主任,请您向网民朋友们介绍下,城乡居民医保具体的报销流程以及大病保险的相关政策有哪些?

姚  平:好的。1、报销流程:即时结算,参保居民持二代身份证和其他有效身份证件在协议医疗机构就医产生的医疗费用,基金支付部分由医保经办机构与协议医疗机构结算,个人自付部分由个人在医疗机构即时结算;非即时结算,参保居民在协议医疗机构没有即时结算的,持二代身份证、发票原件、出院小结、住院费用清单等材料到肥西县政务服务中心一楼医保窗口办理报销手续。

2、大病保险报销,参保人员发生的住院医疗费用及慢性病门诊医疗费用,在享受基本医疗保险待遇后,一个年度内个人负担的合规医疗费用(不含基本医疗保险起付线)累计超过大病保险起付线部分,由大病保险给予保障。大病保险起付线为1.5万元,大病保险不设封顶线。大病保险实行分段按比例支付,起付线以上(不含本数,下同)5万元以下(含本数,下同)报销60%、5万元以上10万元以下报销70%、10万元以上20万元以下报销75%、20万元以上报销85%。贫困人口大病保险分段支付比例分别提高5个百分点。所有实现一站式结算的医疗机构直接结算大病保险报销。

主持人:谢谢。请问姚党组,现在由于生活水平不断提高,参保居民的就医需求也在不断提高,选择北京、上海等大医院就医的越来越多,你能就异地就医转诊政策给广大网民讲解一下?

姚  平:好的。异地转诊人员指所患疾病在市区(县域)最高级别定点医疗机构(含专科)难以确诊或无有效治疗手段,需要转往异地医院就诊的人员。

异地就医人员按照以下程序办理转诊备案手续:适用于基本医疗保险参保人员在本市行政区域外(不含国外和港、澳、台地区)医疗保险协议医疗机构就医、结算、管理。

(一)异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员需要转往备案地以外就医的,由备案地最高级别医疗机构出具转诊建议书,向参保地医保经办机构备案。

(二)其他参保人员需要转诊异地治疗的,由省、市三级医疗机构或县(市)最高级别医疗机构通过医保信息系统办理备案手续。

(三)遵医嘱复诊住院治疗的,在复诊住院前通过网上平台或到医保经办机构提交上次出院小结办理备案手续。

(四)异地转诊备案应当在异地就医前办理,特殊情况可在入院后3个工作日内完成备案。异地转诊备案当次有效,恶性肿瘤放化疗等分疗程间断多次住院治疗的疾病,异地转诊备案一年内有效。

主持人:谢谢。请问姚党组,异地就医住院如何报销?异地就医的报销政策又是什么?

姚 平:(一)住院直接结算。参保人员凭身份证或社会保障卡,在异地联网直接结算医疗机构实行住院医疗费用直接结算,个人只需支付由个人承担的费用。跨省异地就医直接结算执行就医地医保目录,医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额执行合肥市医保政策规定;省内异地就医住院费用直接结算执行合肥市医保政策规定。

(二)住院非直接结算。参保人员非联网直接结算医疗费用,由个人垫付,出院后6个月内到参保地医保经办机构办理报销手续(肥西县上派镇乐平路与站前路交叉口肥西县行政服务中心一楼医保窗口)。报销时提供社会保障卡或身份证、医疗费用发票、出院小结、医用材料证明、费用明细清单等材料。

参保人员(不含大学生)在异地协议医疗机构就医发生的医疗费用,按以下规定执行:

(一)按规定办理备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员门诊慢性病费用按照病种年度支付限额据实支付。一个年度内,在多家医疗机构发生慢性病门诊费用的,按照最高级别医疗机构,确定年度慢性病门诊起付线和基金支付比例。

(二)异地就医住院发生的医疗费用,城镇职工按照《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》执行;城乡居民按照《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》、《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施细则》执行。不符合转诊条件个人要求转诊的,住院医疗费用按照未办理备案的执行。

(三)急诊、抢救、留观治疗未收治入院的医疗费用,按照基本医疗保险普通门诊规定执行;急诊、抢救、留观期间死亡的,发生的医疗费用按照住院待遇执行。

主持人:谢谢。请问姚党组,您上面讲的起付线问题,能跟我们具体讲一讲到县外就诊哪些情况住院不需要转诊?转诊对起付线、报销比例有影响?

姚 平:关于起付线还需要注意的有:1.参保居民在县域内住院治疗的,无需转诊,起付线和报销比例按上述政策执行。2.不通过县级医院转诊或不符合转诊条件在合肥市级、省级医院住院治疗的,起付线增加1倍、基金支付比例分别降低5个、10个百分点。3.参保居民到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,基金支付比例降低5个百分点。4.重大疾病或疑难杂症病人(含恶性肿瘤),传染病病人、急诊急救病人、70岁以上老年病人、0-3岁婴幼儿病人等特殊人群在全市范围内可以按照“就近就医”原则选择定点医疗机构诊治,无需转诊,参保人员的待遇享受按原政策执行,不降低起付线。

主持人:谢谢。请问姚党组,您能就刚才提到慢性病报销,给大家讲讲什么是门诊慢性病?门诊慢性病的申请流程、有效期以及报销政策?

姚  平:好的。门诊慢性病指临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定,需要长期在门诊治疗的病种,门诊慢性病共57种。

参保人员在参保地医保经办机构或通过“合肥医保”微信公众号申请办理门诊慢性病,材料包括:《合肥市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》、身份证复印件、提供与申请病种相关的门诊病历、出院记录(或疾病诊断证明)、与鉴定标准相对应的检查报告单和药品发票单据等材料。参保人员携带相关病例材料到各乡镇卫生院医保办(居民医保)或者肥西县政务服务中心一楼医保3号窗口(居民及职工医保)申报。参保人员需填写《合肥市基本医疗保险门诊特殊病申请表》并选择1家门诊治疗定点医疗机构。县医保经办机构应在接受申请后1个月内,组织不少于2名相关学科医疗专家进行鉴定。申请特殊病门诊待遇的参保人员可通过合肥医疗保障网或合肥医保微信公众号查询鉴定结果。申请人自发卡之日起享受特殊病门诊待遇;需要进一步补充相关材料的,医保经办机构应及时通知参保人员。

门诊慢性病的起付标准和报销比例按照医院住院标准执行,一个年度执行一次起付标准。使用乙类药品的,个人应按照乙类药品的支付比例先支付个人承担部分。参保人员自发卡之日起至年度末不足12个月的,根据剩余月数确定相应的支付限额和起付标准。例如:年中发卡的,支付限额只有一年总限额的一半。

门诊慢性病报销,县内即时报销在就诊医疗机构,非即时报销在肥西县上派镇乐平路与站前路交叉口肥西县行政服务中心一楼医保窗口。

慢性病卡到期,需要定期复审的特殊病,参保人员应在待遇期满前1个月,向参保地医保经办机构提出复审申请。复审时需提供近1年以来的连续治疗病历和相关检查报告。经复审无需继续门诊治疗或门诊治疗无效的,停止享受特殊病门诊待遇;通过复审的,继续享受特殊病门诊待遇。一年内未进行特殊病门诊治疗或待遇享受期满未申请复审的,特殊病门诊待遇自动取消。

慢性病定点,参保人员可在市域内一级及以上承担慢性病门诊服务的定点医疗机构(含乡镇卫生院和社区卫生服务中心)中,选择1家作为慢性病门诊治疗定点医院。部分确需使用谈判药治疗的慢性病,按谈判药使用规定备案后,可以选择1家谈判药协议药店作为定点服务机构,发生的购药费用,与在定点医院的慢性病门诊费用合并计算,联网直接结算,起付线、支付比例按定点医院住院医保支付标准执行,年度支付限额不变。1个年度内,参保人员可以变更1次慢性病门诊定点医疗机构.

主持人:谢谢。我县参保居民有很多是特殊困难群体,请问哪些人员享受医疗救助?医疗救助怎么申请以及有什么样的报销政策?

姚  平:1、享受医疗救助的人员:特困供养人员(五保户)、社会散居孤儿;最低生活保障对象(低保对象);建档立卡贫困人口(贫困人口);计划生育特殊家庭(是指未列入低保和贫困人口的独生子女三级以上残疾或死亡,且未再生育或收养子女的家庭)父母;低收入家庭(家庭收入是低保家庭的2倍及以下)的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人;因病致贫家庭(全年家庭总收入减去医疗总支出小于低收入家庭标准的家庭)重病患者。

2、报销政策:(1)特困供养人群、社会散居孤儿在定点医院住院、特殊病门诊治疗产生的费用,经基本医疗保险、大病保险、商业保险(以下简称“各种医疗保险”)补偿后,个人自付合理部分,由医疗救助金救助90%。年度救助金额不超过4万元。

(2)低保对象、贫困人口、计划生育特殊家庭父母在定点医院住院、特殊病门诊治疗产生的费用,经各种医疗保险补偿后,个人自付合理部分,由医疗救助金救助70%。年度救助金额不超过3万元。

(3)低收入家庭重病患者、因病致贫家庭重病患者在定点医院住院、特殊病门诊治疗产生的费用,经各种医疗保险补偿后,个人自付合理费用累计超过1.5万元的,超过部分由医疗救助金救助50%。年度救助金额不超过2万元。

(4)医疗救助对象患重特大疾病经各种保险、一般医疗救助后,个人自付合理费用,分段按比例给予救助。年救助总额不超过8万元/人。重点救助对象个人自付0.5万元至2万元(含2万元),按40%予以救助;救助对象个人自付2万至6万元(含6万元)、6万至12万元(含12万元)、12万元以上,分别按50%、60%、70%予以救助。

3、申请一般医疗救助的程序:

(1)医疗机构办理。医疗救助对象在医疗机构申请医疗救助,应在入院治疗出院前向医疗机构医保经办窗口提供居民身份证或社会保障卡以及民政、卫健委、扶贫部门发放的相关证件材料(包括五保证、低保证、计划生育特殊家庭扶助证、贫困户《扶贫手册》等,下同),出院时与基本医疗保险、大病保险一并实行“一站式”即时结算。所发生的医疗费用,应由医疗救助资金支付的,由医疗机构按协议先行垫付,救助对象只需支付个人自付部分。

(2)医保经办机构办理。医疗救助对象无法在定点医疗机

构申请医疗救助的,可以向户籍所在地乡镇人民政府(街道办事处)申请医疗救助。

主持人:谢谢姚党组,全面落实贫困人口综合医疗保障政策,切实做好医保扶贫工作,您能跟广大网民讲一讲贫困人口“三保障、一兜底、一补充”政策?

姚  平:为全面落实贫困人口综合医保保障政策,切实做好医保扶贫工作,贫困人口综合医保对象为扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口)。贫困人口个人参保费用由医疗救助资金按照规定给予全额或定额补助。所谓的“三保障”,是基本医保、大病保险、民政救助三重保障。 一兜底是“351”兜底保障。一补充“180”门诊慢性病补充保障。“351”兜底保障。贫困人口在省内医疗机构发生 的限额内门诊费用、住院(含特殊慢性病门诊)合规费用,经基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后,在省内县域内、市级、 省级医疗机构就诊的,个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5 万元和1.0万元,超过部分合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

一补充“180”门诊慢性病补充保障。贫困人口常见慢性 病门诊限额内经基本医保报销后的自付部分、超出限额外个人自 付的合规医药费用,以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医 药费用,经“三保障一兜底”综合医保补偿后的剩余合规费用, 再按照80%比例报销。

主持人:谢谢姚党组,2020年是决胜全面建成小康社会、决战脱贫攻坚之年。肥西县医保局在积极落实决战决胜脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动做了哪些工作?

姚 平:2020年是决胜全面建成小康社会、决战脱贫攻坚之年。肥西县医保局坚持疫情防控和脱贫攻坚两手抓,扎实开展决战决胜脱贫攻坚专项行动,进行全面排查,在全面排查的基础上对医保扶贫领域存在的短板和问题开展整改,为全面打赢脱贫攻坚战打下坚实基础。

加强组织领导。深入学习贯彻习近平总书记关于扶贫工作的重要论述精神和在决战决胜脱贫攻坚座谈会上重要讲话精神,进一步提高全面打赢脱贫攻坚战重要意义的认识。坚持主要领导负总责、分管领导具体抓的领导责任制,明确责任分工,积极落实决战决胜脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动。

全面排查整改。认真落实省市医保局专项行动方案,结合本地实际,县、乡、村及时全面开展排查。排查内容包括:一、有新冠肺炎确诊或疑似病例的贫困人口情况;二、2020年贫困人口基本医保参保情况;三、2020年贫困边缘人口基本医保参保情况;四、贫困人口慢性病申报办理情况;五、贫困人口综合医疗保障政策落实情况等。全面摸排的同时,完善相关工作台账,在自查基础上对医保扶贫领域存在的短板和问题开展整改落实。

加强政策宣传。多渠道广泛宣传。通过微信、QQ群、广播、报纸、网络媒体、宣传折页、宣传画等方式宣传贫困人口综合医保政策。印制10000份贫困人口综合医疗保障宣传折页发放到户,1000份贫困人口综合医疗保障宣传海报发放张贴到各医疗机构、村卫生室、村委会。建立城乡居民医保QQ群,交流医保扶贫政策,解答医保业务人员、扶贫干部政策、业务咨询。依托1+1+1签约服务健康保障团队和家庭医生上门,通过一对一、面对面方式对贫困人口宣传综合医保政策,确保贫困人口应保尽保、贫困人口综合医保待遇应享尽享。

确保工作实效。加强组织领导,积极与县其他扶贫成员单位加强对接联系,依托乡镇政府及村(社区)委会、村卫生室开展全面摸排,发现并整改医保扶贫领域出现的短板及问题,完善相关工作台账。县医保局不定期到乡镇对医保扶贫“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动开展督查、指导,将专项行动落实情况纳入对乡镇医保扶贫年度考核,确保工作落实到位。

主持人:谢谢姚党组对“肥西县城乡居民基本医疗保险政策、慢性病卡办理、异地就医报销以及贫困人口综合医保政策等工作的介绍,让我们有了比较全面、深入的了解。好的,各位网民朋友,由于时间关系,我们今天的在线嘉宾访谈就到这里。非常感谢姚党组做客我们的“在线访谈”节目,同时也感谢各位网友的关注,今天的节目就到这里,我们下期节目再见。    

姚  平:谢谢主持人!感谢各位网友对肥西县城乡居民医保工作的关心和支持!再见!